Modulo di consenso informato

Consenso informato alla prestazione professionale

Dott.ssa Laura Mezzasalma

Iscrizione Ordine degli Psicologi della Lombardia n. 21843

Ai sensi dell’articolo 24 del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani:

“Lo psicologo, nella fase iniziale del rapporto professionale, fornisce all’individuo, al gruppo, all’istituzione o alla comunità, siano essi utenti o committenti, informazioni adeguate e comprensibili circa le sue prestazioni, le finalità e le modalità delle stesse, nonché circa il grado e i limiti giuridici della riservatezza. Pertanto, opera in modo che chi ne ha diritto possa esprimere un consenso informato. Se la prestazione professionale ha carattere di continuità nel tempo, dovrà esserne indicata, ove possibile, la prevedibile durata”.

Il sottoscritto si dichiara informato sui seguenti punti:

1) lo psicologo è tenuto ad attenersi al Codice Deontologico degli Psicologi Italiani;

2) lo psicologo è strettamente tenuto al segreto professionale (artt. 11 e ss. del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani);

Firma

Dott.ssa Laura Mezzasalma